慢性肾功能衰竭（CRF）又称慢性肾功能不全，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，是多种慢性肾脏疾病进展到一定阶段的结果。针对该病，陈志强教授提出了基于“主体病机”“客体病机”的治疗思路，下面让我们一起了解一下吧。
1
病机有主体、客体之分
邓小华主任认为，在慢性病的致病因素及其病理改变中，贯穿全程者是疾病的“主体病机”，而在疾病发展过程中，持续时间短，可导致疾病急性发作、病情加重或引起并发症者是疾病的“客体病机”。
脾肾两虚、湿浊阻滞、瘀血阻络是慢性肾功能衰竭的主体病机；因六淫、饮食、情志等因素的影响而发生的变化为客体病机。在临床治疗中既要重视主体病机，又要兼顾客体病机。
2
主体病机如何论治？
既然慢性肾功能衰竭的主体病机是脾肾两虚、湿浊阻滞、瘀血阻络，那么我们针对这个方面应该如何用药才能有的放矢？
01
脾肾两虚
邓小华认为，脾肾两虚当以温补为要，临床多以*芪作为主药，取其在补气的同时兼有鼓动气机之功；*芪运用以量大取效，水肿或瘀血较甚者，*芪用量常在60g以上，甚至达g。同时佐以白术、*参、砂仁等甘淡清补、滋而不腻之品。阳虚者，常配伍仙茅、淫羊藿、肉苁蓉等相对温润和缓之品以温补脾肾、鼓动气化；晚期心脾肾阳气俱衰，则用附子、人参、干姜、肉桂、细辛等温补脾肾、回阳救逆。需注意的是，益气之品多甘温、滋腻，易生热助火、助湿碍脾，需谨慎运用，非必需则慎用附子等大辛大热之品。
02
湿浊阻滞
具有湿浊阻滞病机的患者，常觉肢体困重乏力，下肢为甚，头重如裹，精神不振；面色晦暗、面垢眵多、大便黏腻不爽、小便浑浊等症。对此，陈老师提出三焦分消的用药理念：治上焦如羽，宜宣宜散，多用藿香、佩兰、香薷等质轻芳香之品，以宣散上焦湿邪；治中焦如沤，宜运宜化，多用法半夏、陈皮、砂仁、豆蔻、*连、*芩、茵陈等苦温、苦寒之品以燥化湿浊；治下焦如渎，宜渗宜泄，多用土茯苓、积雪草、薏苡仁、大*、泽泻、车前子等苦寒之品以渗利下焦湿浊。三焦同治，则气化可行，湿浊可祛，上、中、下三焦湿热分道而消，疏利通达。需要注意的是，大*苦寒、味厚质重，不宜久用。
03
瘀血阻络
慢性肾功能衰竭病程较长，“久病入络”“久病必瘀”，瘀血阻络成为慢性肾功能衰竭的病机核心。针对这一病机，陈老师在临床常用当归、川芎、红花等活血化瘀。“久病入络”，难以祛之，则在活血化瘀基础上，多用地龙、水蛭、全蝎、僵蚕等攻逐走窜之品，破血逐瘀，通经达络；同时配伍青风藤、海风藤、鸡血藤等藤本类药物，植物化瘀中药与虫类通络中药联合应用，可起到协同作用。
3
客体病机如何论治？
慢性肾功能衰竭常见的客体病机主要有阴虚火旺、风寒或风热袭表等。
激素属于阳燥之品，在慢性肾功能衰竭治疗中，早期足量应用激素容易导致阴虚火旺，此时应遵从急则治其标的原则，针对客体病机采取滋阴降火之法，临床多以犀角地*汤或参芪地*汤加减治疗。
慢性肾功能衰竭患者气虚、阳虚，卫外不固，易感受风寒或风热邪气而发病。对于风寒袭表的患者，宜采用疏风散寒解表法，多以麻*汤或九味羌活汤加减；对于风热袭表的患者，宜采用疏风清热解表法，多以银翘散加减。
验案举例
患者，女，63岁，年5月23日初诊。主诉：双下肢肿胀2个月余，伴夜尿增多1周。患者既往高血压病病史5年，糖尿病病史3年。刻诊症见：双下肢指凹性水肿，乏力明显，夜尿次数增多，每夜约5次，纳可，寐欠安，大便可，舌质胖大、边有齿痕，舌色暗淡、有瘀斑，苔厚腻略*，脉沉细涩。辅助检查：血肌酐μmmol/L，尿素氮12mmol/L，空腹血糖8mmol/L。尿常规示：蛋白(++)。西医诊断：慢性肾功能衰竭。中医诊断：水肿(肾阳虚，湿浊内阻，瘀血阻络)；治法：温补脾肾，祛湿泄浊，化瘀通络。处方：*芪45g，桂枝10g，当归15g，川芎12g，红花10g，地龙12g，水蛭6g，陈皮15g，豆蔻12g，土茯苓30g，积雪草30g，茯苓20g，泽泻15g，益智仁15g，乌药10g，麸炒山药30g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。
年6月6日二诊：水肿减轻，夜尿4次，发热2天，体温37.6℃，伴有恶寒，无汗，头身疼痛，鼻塞流清涕，寐尚可，舌淡、有瘀斑、苔腻略白，脉浮紧。考虑为风寒袭表、营卫失和，治以祛风散寒解表。处方：麻*10g，桂枝10g，苦杏仁10g，炙甘草6g，荆芥10g，防风10g，川芎12g。3剂，每日1剂，煎服法同前。
年6月10日三诊：外感症状消失，饮食欠佳，舌苔腻稍*，脉沉细。仍以初诊方为基础方治疗，并配伍健脾醒脾药物。处方：*芪35g，桂枝10g，当归15g，川芎12g，红花10g，地龙12g，水蛭6g，陈皮15g，豆蔻12g，土茯苓30g，积雪草30g，茯苓20g，泽泻15g，益智仁15g，乌药10g，麸炒山药30g，山楂15g。14剂，每日1剂，煎服法同前。
年6月25日四诊：双下肢水肿减轻，乏力好转，夜尿3次，纳可，寐欠安，舌苔薄白，脉沉细。以三诊方为主治疗，并配合养心安神药物。处方：*芪35g，桂枝10g，当归12g，川芎12g，红花10g，地龙12g，水蛭6g，陈皮12g，豆蔻10g，土茯苓30g，积雪草30g，茯神15g，泽泻15g，合欢皮10g，乌药10g，麸炒山药30g，山楂15g。14剂，每日1剂，煎服法同前。
年7月11日五诊：水肿减轻，睡眠好转，大便黏腻，舌苔白腻，脉沉细。以四诊方为基础方，并配合健脾祛湿药物。处方：*芪45g，桂枝10g，当归12g，川芎12g，红花10g，地龙12g，水蛭6g，陈皮12g，豆蔻10g，土茯苓30g，积雪草30g，茯苓12g，乌药10g，麸炒山药30g，薏苡仁20g，焦三仙各15g。14剂，每日1剂，煎服法同前。
此后患者治疗围绕主体病机、实时纠正客体病机的用药原则，每次复诊随症调整处方，治疗至年6月30日，患者无明显不适，舌暗红、苔薄白略腻，脉沉细。患者血肌酐水平波动在90～μmmol/L，肾功能未再恶化进展，病情控制稳定。
按语
本例患者初诊时即有慢性肾功能衰竭，以双下肢指凹性水肿，乏力严重，夜尿次数多，舌质胖大、边有齿痕，舌色暗淡、有瘀斑、苔厚腻略*，脉沉细涩为主要临床表现，其主体病机为脾肾阳虚，湿浊内阻，瘀血阻络，据此治以温补脾肾、祛湿泄浊、化瘀通络之法。方用*芪、桂枝、益智仁、乌药、炒山药温补脾肾，豆蔻、陈皮、土茯苓、积雪草、茯苓、泽泻祛湿泄浊、畅通三焦，当归、川芎、红花、地龙、水蛭化瘀通络，服药后患者水肿减轻，夜尿次数较前减少，病情明显改善。
二诊时因风寒袭表，患者以发热、恶寒、无汗、头身疼痛、鼻塞流清涕、脉浮紧为主要外感临床表现，此时风寒袭表、营卫失和的客体病机导致的标症紧急，故治以祛风散寒解表，以麻*汤为主治疗。三诊时患者外感症状悉除，客体病机得到纠正，继以主体病机为主治疗，诸恙减轻。四诊时患者水肿、夜尿多等症状继续得到改善，围绕主体病机调整处方(三诊方茯苓改茯神，加合欢皮)。五诊时诸症好转，大便黏腻，仍以主体病机为中心，处方稍作调整(四诊方去茯神、合欢皮，加薏苡仁、焦三仙)。
正是基于主体病机、客体病机的独到见解，陈老师对于慢性肾功能衰竭辨证精准，治疗得法。总之，脾肾两虚、湿浊阻滞、瘀血阻络是慢性肾功能衰竭的主体病机，同时还有因外感等因素而导致的多种客体病机，临症应以主体病机为基线，及时纠正客体病机，知常达变，随证加减，方能取得满意疗效。请在医生指导下用药。
骨正筋柔，气血自流
明顺堂中医名医汇预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
